お問い合わせの前に
皆様からよくあるご質問（Q＆A）
をご覧ください。
必要事項をご記入し、プライバシーポリシーに同意の上、｢送信確認｣ボタンを押してください。
文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
パスワードを失念された方
は、
こちら
から再発行してください。
電話、FAXによるお問い合わせは受付しておりません。予めご了承ください。
（※印の項目は、必ずご記入ください）
個人・法人種別
※
個人
薬局・薬店
社名
薬局・薬店の方のみご記入ください。
（例：森の木薬局）
お名前（ご担当者名）
※
姓
名
お電話番号
【半角】（例：06-0000-0000）
FAX番号
【半角】（例：06-0000-0000）
メールアドレス
※
【半角】
お問い合わせ内容
※
下記の個人情報の取扱いに関する確認事項を必ずお読みください。
内容を確認し、同意される方は下の 「同意する」を選択してください。
同意する
同意しない
このページは、プライバシー保護のためSSL暗号化通信を採用しています。
